Declaratieformulier onkosten

Vul het formulier zo volledig mogelijk in. s.v.p.

    De velden met een * zijn verplicht

    1. Persoonsgegevens

    Naam*:
    Postcode*:
    woonplaats*
    IBAN-nummer:
    T.n.v. (vrijwilliger):

    Rijdt op:

    2. Reiskosten

    Vermeld hieronder de datum van de rit, naam en postcode waar u bent geweest en het aantal kilometers heen en terug.

    Datum*:
    Van postcode startpunt:
    Naar postcode ophaaladres:
    Naar postcode afleveradres:
    Naar postcode eindpunt:

    Totaal aantal kilometers:

    OF

    Bedrag: €

    De vergoeding wordt berekend op basis van de kortste route via de routeplanner van de ANWB.

    3. Overige

    Heeft de volgende donatie en/of gift in natura ontvangen:
    Ontvangen bedrag: €
    Ontvangen gift in natura:




    ; Ik accepteer het privacybeleid en ga akkoord dat mijn gegevens worden bewaard voor het verstrekken van informatie van de Stichting Egelbescherming Nederland